担当者へ渡すCVR改善・検証メモ
変更案と効果の確認条件を別々に残す。以下は北斗部品製作所の架空の記入例。

1. 対象と成果条件
記入：

2. 式・期間・イベント
記入：

3. 計測と受付の照合
記入：

4. 確認した事実
記入：

5. 仮説と変更点
記入：

6. 比較方法と判定設計
記入：

7. 補助指標と停止条件
記入：

8. 結果と結論の限界
記入：

9. 担当と次の確認日
記入：

不明な項目は「未確認」と記録し、確認する担当と期限を追記してください。